Врожденный сколиоз

Изучая врожденный сколиоз, его естественное течение, R.B. Winter с соавт. (1968) предложили пользоваться следующими критериями оценки темпов прогрессирования врожденных деформаций позвоночника:

• деформацию, не изменяющуюся по величине при динамическом наблюдении или нарастающую менее, чем на 1° в год, авторы расценивали как стабильную;
• к умеренно прогрессирующим отнесены врожденные сколиозы, нарастающие на 1-2° в год, что приводит к суммарному увеличению деформации в течение 10 лет («период детства») менее, чем на 20°, т.е. не превышает границ одной классификационной степени;
• при бурном прогрессировании деформация увеличивается на 2° и более в год. Это составляет больше 20° за «период детства» и превышает границы классификационной степени.

Врожденный сколиоз имеет прогрессирующий характер в двух случаях:

1. Если нарастание сколиоза доказано спондилометрическими методами при динамическом наблюдении за больным и регулярном рентгенологическом контроле. Использование одних и тех же методов оценки деформации в динамике является, как уже отмечалось ранее, принципиальным. Скорость прогрессирования деформации рассчитывается по формуле

V=>(S_c2-S_c1)/t,

где V - нарастание деформации в градусах в год, S_c2 - величина деформации в конце периода наблюдения, S_c1 - величина деформации при первичном исследовании, t - длительность наблюдения (в годах).

2. Если при клиническом осмотре и рентгенологическом обследовании выявляются признаки, с высокой степенью достоверности свидетельствующие о неблагоприятном течении деформации.

Изучая в течение многих лет врожденный сколиоз, прогнозируя его течение, вызванные нарушением формирования позвонков, основывалось на определении рентгено-анатомического варианта полупозвонка, точнее - типа его сегментированности (рис. 29). По мнению И. А. Мовшовича (1964), R.B. Winter, J.H. Мое, V.E. Eilers (1968), каждый полностью сегментированный позвонок, в т.ч. аномальный, имеет две апофизарные зоны роста - краниальную и каудальную. По их мнению, число апофизарных ростковых зон при полностью сегментированном полупозвонке на выпуклой стороне деформации будет на два больше, чем на вогнутой, что должно вести к асимметрии роста правой и левой половин позвоночника и к увеличению деформации. При полусегментированном полупозвонке число апофизарных зон роста на выпуклой стороне деформации будет таким же, как на вогнутой, а при несегментированном - даже меньшим. Таким образом, полностью сегментированные или «активные» полупозвонки должны быть прогностически неблагоприятными, а врожденные деформации при них - прогрессирующими.

Рис. 29. Анатомо-рентгенологические варианты полупозвонков: а - полностью сегментированный полупозвонок, б - полусегментированный полупозвонок, в - несегментированный полупозвонок .

В то же время врожденные сколиозы при несегментированных полупозвонках должны быть непрогрессирующими. Прогноз же в отношении течения сколиозов при полусегментированных полупозвонках, по мнению авторов, остается неопределенным.

Постепенное увеличение числа наблюдений за больными с врожденными сколиозами заставило скептически относиться к прогностической достоверности признака сегментированности полупозвонка. Более того, применение МРТ в диагностике врожденных деформаций поставило под сомнение и само рентгенологическое понятие сегментированности. В настоящее время большее прогностическое значение в оценке динамики деформаций получили количественные показатели, рассчитываемые по рентгенограммам математическими способами.

Для прогнозирования течения врожденных сколиозов, вызванных нарушениями формирования тел позвонков, пользуются индексом активности полупозвонка (Ульрих Э.В., 1979), индексом прогрессирования врожденной деформации (Ульрих Э.В., 1985) и коэффициентом суммарной дисплазий (Михайлов С.А., Садофьева В.И., 1983) (рис. 30).

Рис. 30. Математические показатели, используемые для количественной опенки врожденных сколиозов, вызванных нарушением формирования тел позвонков 1 - индекс активности полупозвонка И_а, 2 - индекс прогрессирования деформации И_п, 3 - коэффициент суммарной дисплазии К_сд

Индекс активности полупозвонка (И_а) рассчитывают по отношению расстояний между корнями дуг контактных с аномалийным позвонков, измеренных на выпуклой и вогнутой сторонах деформации. Нарастание показателя при исследовании рентгенограмм в динамике свидетельствует о нарастании клиновидности полупозвонка и, соответственно, о нарастании деформации.

Индекс прогрессирования деформации (И_п) измеряют по отношению величины сколиотической дуги к углу клиновидности вершинного (полу-)позвонка («полу-» взят в скобки, т.к. индекс может рассчитываться и по отношению к клиновидным позвонкам). Индекс прогрессирования отражает не столько характер аномалии, сколько степень компенсации деформации за счет отделов, контактных с аномальным позвонком. При компенсированной непрогрессирующей деформации величина индекса должна быть меньше или равна 1,0, при прогрессирующей (декомпенсированной) - превышать 1,0. Прогрессирующее течение врожденного сколиоза, сопровождающееся величиной И_п > 1,0, часто наблюдается в тех случаях, когда врожденная деформация протекает по типу идиопатического (диспластического) сколиоза.

Коэффициент суммарной дисплазии (К_сд) учитывает не только характер вершинной аномалии, но и изменения всех позвонков, входящих в дугу деформации, которые также могут быть диспластичными.

Для оценки прогрессирования врожденных сколиозов при нарушениях сегментации позвонков, по аналогии с индексом активности полупозвонка, был предложен индекс асимметрии роста (рис. 31), нарастание которого в динамике также свидетельствует о прогрессировании деформации. Для выявления наиболее неблагоприятных признаков прогрессирования врожденных сколиозов, проведен полифакторный анализ, позволивший выделить количественные и качественные показатели, с высокой степенью вероятности свидетельствующие о возможном нарастании деформации и, следовательно, рекомендовать в этих случаях более активную тактику лечения уже при первичном обращении пациента (Мушкин А.Ю., 1990; Ульрих Э.В., 1995). Так, наличие признаков, приведенных в таблице 32, свидетельствует о прогностически крайне неблагоприятном течении врожденного сколиоза - его бурное прогрессирование при этом отмечается с вероятностью, превышающей 70%.

Рис.31. Индекс асимметрии при нарушениях сегментации позвонков

При нарушениях формирования позвонков была рассчитана вероятность бурного прогрессирования врожденных сколиозов в зависимости от исходной величины сколитической деформации (табл. 33) и от степени выраженности патологической ротации позвоночника (табл. 34).

Таблица 32. Признаки высокой вероятности бурного прогрессирования врожденных деформаций позвоночника

Таблица 33. Вероятность бурного прогрессирования сколиотической деформации в зависимости от ее исходной величины

Таблица 34. Вероятность бурного прогрессирования деформации в зависимости от степени патологической ротации (торсии)