Савин Дмитрий Михайлович
Нейрохирург, ортопед-травматолог, вертебролог

Сколиозы

Сколиозы — деформации позвоночника во фронтальной плоскости.

Среди структурных деформаций позвоночника наиболее частыми являются идиопатические сколиозы (т.е. сколиозы с невыясненной этиологией), распространенность которых в популяции доходит до 15,3%. Частое наличие у больных с идиопатическим сколиозом проявлений дизрафического статуса позволило Е. А. Абальмасовой выделить в этой группе диспластические сколиозы. Вместе с тем, клинические проявления, характер прогрессирования и принципы прогнозирования идиопатических и диспластических деформаций часто однотипны. Данные отечественных и зарубежных авторов о типах, особенностях и течении различных типов сколиотических деформаций позвоночника приведены в таблице 18. Необходимо подчеркнуть, что приведенные в таблице 18 типы деформаций не всегда соответствуют современным классификационным подходам.

В зарубежной литературе термин «диспластические сколиозы» практически не при применяется. В зарубежных странах в настоящее время ведущим принципом классификации идиопатических сколиозов является возрастное деление деформаций, предложенное J.I.P.James (1954):

  • Сколиозы детей младшего возраста: развиваются в первые 2 года жизни, чаще наблюдаются у мальчиков, чаще левосторонние, с длинными пологими дугами, в большинстве случаев регрессируют.
  • Ювенильные сколиозы: развиваются между 3-м годом жизни и началом пубертатного периода, чаще наблюдаются у девочек, чаще правосторонние, прогрессирующие.
  • Сколиозы подростков: начало развития совпадает с периодом полового созревания и продолжается до завершения роста костей. В подавляющем большинстве случаев (до 85%) отмечаются у девочек, прогрессирование определяется потенцией костного роста.
  • Сколиозы взрослых: развиваются после завершения костного роста.

Таблица 18. Типы и особенности сколиотических деформаций (сводные данные V.I.Ponseti, В.Friedman 1950, АЛ.Казьмина, И.И.Кона, В.Е. Беленького, 1981)

Тип сколиоза

Протяжен­ность
дуги (от-до)

Уровень
вершины
дуги

Частота среди
общего числа
сколиозов

Возмож­ность
прогрес­
сирования

Выраженность
структурных
изменений на
вершине

Компен­сация

Шейно-грудной

СVI-VII-TYII-YIII

ТIII-ТIV

0,5-4%

+++

+++

ограничена

Грудной

ТIII -ТXII

ТVII-ТIX

20-43%

+++

+++

возможна
декомпен­сация

Грудо-поясничный

TХ-LII-III

ТXI-ТXII

16-40%

+

++

компенси­рован

Пояс­ничный

TХII-LV(SI)

LII-III

9-24%

+

+ (при право­
сторонней дуге)
++ (при лево­
сторонней дуге)

компенси­рован

Комбинированный

ТIII-IV -ТX-XI
ТXI-XII-LIV-V

ТVII-ТIX
LI-II

16-37%

++

++

компенси­рован

Тоталь­ный

Дуга захваты­вает
позво­ночник
то­тально или
субтотально

Обычно в
средне-
грудном
отделе

Редко

++

++

декомпен
сирован

  • + — признак встречается редко или слабо выражен,
  • ++ — признак встречается нередко или умеренно выражен,
  • +++ — признак встречается часто или значительно выражен.

На основе изучения клинического течения идиопатических сколиозов почти у 25 тысяч подростков, НА KingJ.H. Мое, D.S. Bradford, R.B. Winter (1983) выделили пять типичных вариантов деформации. В последующем это деление стало называться классификацией King'a (по имени первого автора) (табл. 19). В отечественной литературе классификация King'aenepBbie опубликована, к сожалению, лишь в 1998 году (Г.Д. Никитин, Г.П. Салдун, Н.В. Корнилов и др.).

Таблица 19. Классификация идиопатических сколиозов подростков по King'y

Тип деформации

Характеристика деформации

Тип I

S-образный сколиоз: правосторонняя грудная, левосторонняя поясничная дуга; обе дуги структурные, поясничная более ригидная; величина поясничного искривления превышает величину грудной дуги; деформация обычно компенсированная

Тип II

S-образный сколиоз: правосторонняя грудная, левосторонняя поясничная дуга; обе дуги структурные; величина грудного искривления превышает величину поясничной дуги; поясничная дуга более мобильная; деформация обычно компенсированная

Тип III

правосторонний грудной С-образный сколиоз (обычно от ТIV до ТXII-LI); поясничное искривление отсутствует или минимально; декомпенсация незначительна или отсутствует

Тип IV

длинная С-образная правосторонняя грудопоясничная дуга (нижний позвонок — LIII или LIV); значительная декомпенсация

Тип V

S-образная двойная грудная дуга: верхняя левосторонняя дуга (TI-TV), нижняя — правосторонняя; обе дуги структурные, верхняя дуга более ригидная

Важно подчеркнуть, что представленные в этой классификации деформации отнесены в зарубежной литературе к «типичным» идиопатическим сколиозам подростков. Особую ценность классификации придает также тот факт, что в настоящее время деформация II типа по King'y используется в качестве базовой модели при определении тактики наложения опорных конструкций CD-инструментария.

Использование термина типичные сколиозы подростков повлекло за собой введение понятия атипичных деформаций. В отечественной литературе не нашли описания атипичных сколиозов, поэтому обращаем на них особое внимание:

  • левосторонние сколиозы средне- и нижнегрудной локализации,
  • грудные сколиозы с короткими 3-4-сегментными дугами,
  • сколиозы, не сопровождающиеся торсией позвонков.

Наличие признаков атипичности, независимо от величины деформации, является показанием к углубленному клиническому и лучевому обследованию. По данным R.B. Winter, J.E. Lonstein, F. Denis (1992), при атипичных деформациях почти в 40% случаев выявляется достаточно редкая патология позвоночника или спинного мозга — опухоли, сирингомиелия, нейрофиброматоз, синдром Арнольда-Киари, различные варианты фиксации спинного мозга. В то же время, при типичных идиопатических сколиозах различные варианты миелопатий и миелодисплазий выявлялись авторами лишь в 3-5% случаев. Указанные данные объясняют необходимость раннего проведения МРТ позвоночника и спинного мозга при атипичных сколиозах у подростков.

Определение вероятности прогрессирования сколиотических деформаций. Одним из ключевых моментов при определении лечебной тактики при сколиозах является прогнозирование вероятного прогрессирования деформации. Этот показатель определяется многими факторами - прежде всего такими, как величина сколиотической дуги, возраст ребенка в момент первичного выявления деформации, степень зрелости скелета и т.д. (табл. 20-23).

Таблица 20. Вероятность прогрессирования сколиоза у подростков (сводные данные J.E. Lonstein, 1995)

Автор

Год

Число наблюдений

Величина сколиотической дуги

Вероятность прогрессирования

Brooks

1975

134

Не указана

5,2%

Rogala

1978

603

Не указана

6,8%

Clarisse

1974

НО

10°-29°

35%

Fustier

1980

70

<30°

56%

Bunnell

1980

326

<30°

20%

 

>30°

40%

Lonstein

1984

727

5°-29°

23%

Таблица 21. Вероятность прогрессирования сколиоза в зависимости от величины деформации и показателей теста Риссера (J.E.Lonstein,J.M.Carison, 1984)

Показатели теста
Риссера

Величина сколиотической дуги

<19°

20°-29°

R0-R1
R2-R4

22%
1,6%

6-8%
23%

Таблица 22. Вероятность формирования грубых (более 50°) сколиотических дуг в зависимости от сроков первичного выявления деформации (Казьмин АЛ., Кон И.И., Беленький

Сроки первичного выявления деформации

Вероятность формирования грубой (более 50°) сколиотической дуги

до 3 лет

100%

от 7 до 10 лет

26%

от 10 до 12 лет

12%

старше 12 лет

8%

Таблица 23. Вероятность формирования грубых (более 50°) сколиотических дуг в зависимости от типа сколиоза (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. 1981)

Тип сколиоза

Вероятность формирования грубой (более 50°) сколиотической дуги

Верхнегрудной

44%

Грудной

26%

Комбинированный

24%

Грудопоясничный

5%

Поясничный

6%

Следует отметить, что деформации, достигшие 45-50°, наиболее интенсивно прогрессируют в период роста, однако могут нарастать и у пациентов, закончивших рост.

Рентгенологические особенности прогрессирующих и непрогрессирующих идиопатических сколиозов изучены М.Н. Mehta (1972) и, соответственно, носят название первого и второго признаков М.Н. Mehta:

  • Первый признак М.Н. Mehta (рис. 12) отражает вероятность прогрессирования сколиотической деформации в зависимости от величины реберно-позвоночного угла: если разность величин реберно-позвоночных углов а и б, измеренных на уровне вершинного позвонка на выпуклой и вогнутой стороне сколиотической дуги, не превышает 20°, вероятность прогрессирования деформации составляет 15-20%; если эта разность превышает 20° — прогрессирование деформации отмечается в 80% случаев;
  • Второй признак М.Н. Mehta (рис. 13) определяет вероятность прогрессирования сколиотической деформации в зависимости от проекционного соотношения головки ребра и тела вершинного позвонка на выпуклой стороне дуги. Автор выделяет две фазы признака:
    • фаза 1 — головки ребер проецируются сбоку от тела вершинного позвонка: вероятность прогрессирования низкая;
    • фаза 2 — головка ребра на выпуклой стороне сколиотической деформации накладывается на тело вершинного позвонка: вероятность прогрессирования высокая.
      Второй признак M.H.Mehta фактически характеризует выраженность торсионных изменений вершинных позвонков.

Рис. 12. Первый признак Mehta (объяснение в тексте)

Рис. 13. Второй признак Mehta. а - первая фаза, б — вторая фаза

Более поздними исследованиями, в том числе и нашими, было установлено, что прогностически неблагоприятными в отношении прогрессирования сколиотических дуг у незакончивших рост подростков является наличие II-IV степеней торсии, измеренных по pedicle-методу.

Некоторые известные прогностические признаки прогрессирования сколиозов имеют в настоящее время скорее исторический интерес, как не нашедшие широкого практического применения или недостаточно достоверные для предвидения течения деформации.

Один из них — определение зоны стабильности Харрингтона, расположенной между двумя перпендикулярами, восстановленными через корни дуг Lv позвонка к линии, соединяющей крылья подвздошных костей (рис. 14). Если большая часть вершинного позвонка поясничной дуги располагается внутри этой зоны, деформация считается стабильной, если вне ее — прогрессирующей. Понятие «зоны стабильности» было использовано автором также для определения протяженности зоны заднего спондилодеза и определения опорных дуг позвонков, которые при установке дистрактора должны находиться внутри зоны стабильности.

Рис. 14. Зона стабильности Харрингтона

Исторический интерес представляет также и признак прогрессирования сколиозов, описанный И.И. Коном, но не получивший статистического подтверждения.

Заключая раздел, посвященный прогнозированию сколиотических деформаций, должны отметить следующее: абсолютно объективным доказательством прогрессирования деформации позвоночника является рентгенологическое подтверждение нарастания сколиотической дуги. В тех случаях, когда это возможно, мы считаем необходимым уже при первичном обследовании с определенной степенью достоверности предвидеть возможное течение деформации и информировать об этом больного и его родителей. Особое значение при динамическом наблюдении за больным со сколиотической деформацией приобретает частота (кратность) осмотров пациента и проведения контрольных рентгенограмм.

При прогностически благоприятных деформациях позвоночника пациент должен осматриваться ортопедом или вертебрологом каждые 6 месяцев, а рентгенологическое исследование должно проводиться 1 раз в год. Если риск прогрессирования сколиоза достаточно велик, или если родителями или самим пациентом субъективно отмечено нарастание деформации, осмотр специалиста и рентгенологическое исследование должны проводиться каждые 4-6 месяцев.

Обратная связь